Restitutieformulier

Gegevens van het tankstation

Tankstation (merk)*:

Straat*:

Plaats*:

Type machine:*
– Bitte auswählen –LuchtkastStofzuiger
Datum van de transactie*:

Tijdstip transactie*:

Betaalgegevens

Betalingsmethode:*
– Bitte auswählen –CashContactloos
Naam van uw bank*:

IBAN*:

Reden voor aanvraag restitutie

Vul hier in waarom u een aanvraag doet voor een terugbetaling :

Naam*:

E-mail adres*:

Bevestig e-mail*:

Ik ga akkoord met het privacybeleid. Uw informatie van het restitutieformulier wordt verzameld en verwerkt om uw restitutieverzoek te beantwoorden. U kunt uw toestemming op elk moment intrekken. Gedetailleerde informatie over het omgaan met gebruikersgegevens vindt u in ons privacybeleid.

*Vereiste informatie